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美国糖尿病教育现状

时间:2012-08-21| 来源:糖化教育网| 作者:Laura 整理 | 浏览量:3871

    近日在重庆召开的“中华医学会糖尿病学分会教育管理研讨会暨2012国际糖尿病教育管理论坛”上,北卡罗莱纳大学的Edwin B. Fisher教授介绍了糖尿病教育发展经历的四个阶段及既往糖尿病教育模式的不足,详细阐述了同伴支持模式,并对健康行为的生态模型提出自己独特的看法。
 


   美国糖尿病教育发展历程四阶段

    Fisher教授指出,在美国,糖尿病教育的开展仍不够充分,根据报道,大约60-70%的美国糖尿病病人没有得到完善的糖尿病教育和自我管理培训。美国糖尿病教育发展的历程经历了单纯相信知识传播、强调自我管理、强调支持的作用及发展识别系统四个阶段,从最初开展糖尿病教育到如今,教育理念已经发生重大变化。

    在上个世纪刚开始进行糖尿病教育的时候,教育工作者通常直接告诉糖尿病病人他们应该怎么做,也相信他们会这样做,但后来发现,与病人交流行为和健康知识,会帮助他们自觉地改变行为,此后在糖尿病教育中就废弃了单纯的知识传播,转为强调自我管理。自我管理是糖尿病教育的重要部分,其标准步骤包括:设定具体目标、确定达到这个目标的具体步骤、实行排练计划、进行结果评估以及相应调整和再次尝试。这些步骤对糖尿病以及其他慢性疾病的管理都非常重要。当我们教会病人如何照顾好自己的时候,他们对规范行为的“顺应性”就变成了“坚持”,而最近“坚持”这个理念又变成了“自治”或“授权”。

 
图1. 美国糖尿病教育发展历程四阶段


    在糖尿病教育中,医生的教育也非常重要。Vinicor教授在研究中将糖尿病教育分为常规护理、患者教育、医师教育以及同时进行患者和医生教育四种情况,研究发现每一种患者教育和医生教育都是有效的,而同时进行患者和医生教育可使患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、体重和舒张压获得最大的改善。因此,同时告诉病人和医生他们需要做什么、怎么做并且让他们一起工作是很重要的。

   同伴支持的理论依据和现实发展

   理论依据:糖尿病患者需要持续的关注和支持

    Fisher教授指出,如果一年有365.25天,一年就有8766个小时,而在这一年中病人只有6个小时是在医生的办公室里、与营养师或其他保健人员在一起,其余的8760个小时都是独自度过的,要独自进行健康饮食、规律运动、监测血糖、服用药物、注射胰岛素、生病的时候照顾自己并独自应对压力。


 图2.糖尿病患者一年需独自度过8760小时


    糖尿病自我管理教育可改善结局,但这种改善在6个多月的时候会消失,大多数病人仍然需要持续的支持来帮助他们实施和坚持行为改变。除糖尿病领域的研究之外,在减重和戒烟领域的研究也有类似发现。这种支持可以是行为、教育、心理及临床各个方面,可以通过初级保健者提供,但由于自我管理发生在病人日常生活中,所以应鼓励病人找到以社区为基础的可支持其进行持续自我管理的资源。

    Fisher教授指出,当我们想知道哪种方法有用的时候,会去找专家;但我们想知道自己是否真正能做到的时候,需要看其他与我们相似的病人,从其他病人那里获得经验和支持。

    卫生经济学分析显示,常规治疗下每个质量调整生命年(QALY)需花费超过10万美元,而同伴支持对应的QALY的花费在50,000至75,000美元之间,证明了同伴支持的存在是合理而有效的。

    现实发展:全球已经有越来越多的授权点

    Fisher教授指出,同伴支持项目一直在努力积累循证证据、开发工具、利用网络分享信息及帮助区域工作者,以期在全球范围内开展同伴支持项目并保证质量。
 


图3. 同伴支持项目的发展方向和目标


    同伴支持项目进展状况的初步结果显示了其可行性,对糖尿病管理有很好的帮助。在旧金山,美国加州大学的Thomas教授和他的同事们进行的同伴支持项目对病人进行36小时的培训和评价,大部分病人来自不同的种族和文化背景,同伴支持组的HbA1c从10.05%降到8.98%(降低了1.07%),而常规管理组从9.85%降至9.55%,两组结果有显著性差异(P <0.01)。

    目前同伴支持项目已在全部14个授权点开展,包括南非、乌干达、香港和美国等,病人平均基线HbA1c是8.92%,在住院病人中HbA1c下降了1.345%,抑郁、焦虑和紧张情绪获得改善,澳大利亚的数据显示对病人药物治疗的依从性提高了48%。同伴支持项目仍在持续发展,南非和乌干达的参与者都在持续增加,WellMed的同伴支持项目已经从11个诊所扩大到26个。

    在中国安徽,由仲学峰教授牵头的同伴支持项目与CDC合作,也取得了很好的效果。小组会议由同伴支持项目和保健中心的工作人员领导,倡导自我管理和互相支持,有很多活动,最终使病人空腹血糖、餐后两小时血糖及并发症都得到了较好的控制。

    Fisher教授以美国的霍利奥克卫生服务中心为例介绍了同伴支持项目在美国的发展状况。霍利奥克卫生服务中心位于马萨诸塞州西部,接诊的病人几乎全部生活在贫困线或贫困线以下,是马萨诸塞州糖尿病死亡率最高的地方之一。在这个地方,同伴支持项目开展了多种干预活动,包括糖尿病教育班、慢性病自我管理培训班、运动课程,病人可以与糖尿病教育工作者和营养师进行个别预约,与同伴支持的社区健康工作者交流。为那些只是想在早上加入看看的病人成立了早餐俱乐部,为那些想在下午加入的病人成立了小吃俱乐部,为那些还没有准备好加入正式课程而又想了解一些糖尿病管理内容的病人提供了多种选择,也为那些已经完成了培训课程但又想回来与教育工作者交流问题的病人提供了机会。霍利奥克卫生服务中心同伴支持项目的注册病人逐年增加,从2002年的499人增加到了2005年的1061人;而平均HbA1c逐渐下降,由2002年的8.4%降到2005年的7.5%。同伴支持项目很好地帮助了那些贫困的病人。

    生态健康行为模式的更合理转变

    最后,Fisher教授提出,生态健康行为模式应该有更合理的转变。目前的模式是个人独自应对生理和心理的问题,从家庭和朋友的小圈子里面获得一些支持,这种模式会受到组织、社区和地方文化的一些影响,而所有这些又都在政府、政策体系的影响下。转变之后的模式应该是,糖尿病病人与卫生保健提供者有交互,卫生保健组织和机构与病人的家庭、朋友的小群体有交互,卫生保健系统与社区工作站及地方文化等有交互,所有这些又共同被政府和政策环境所影响。我们改变卫生保健系统是因为它会对社区工作站和文化有影响,我们改变卫生保健组织和机构是因为他们对家庭、朋友这些群体有影响,我们改变卫生保健提供者是因为他们对糖尿病病人有影响。


 
图4. 目前的生态健康行为模式                          图5. 新型的生态健康行为模式

 

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